icon
Girişimsel Bronkoskopi yöntemleri

Girşimsel bronkoskopi geçmişi 100 yıla yakın olmasına rağmen uzun yıllar sadece yabancı cisim çıkarılması amacı ile uygulanmıştır. 1980 yılında Laser ile bronş içi tümörlerin temizlenmesi ilk kez uygulanmaya başlanmış ve bu yıllardan sonra girişimsel bronkoskopide yöntemler hızla artmış ve gelişmiştir:

  • Balon rezeksiyon
  • Mekanik rekanalizasyon
  • Laser
  • Elektrokoter
  • Argon plasma koagülasyon
  • Kriyoterapi
  • Fotodinamik terapi
  • Stent
  • Brakiterap

 

 

Balon Rezeksiyon: Yeni ve ülkemizden gelişmiş patenti Türk doktoruna ait olan bir tekniktir. 2006da geliştirilmiş, 2007de Dünya Bronkoloji Ödülü almıştır. Tekniğin enbüyük özelliği kullanıcı ve hasta için basit- hızlı etkili- güvenilir- efektif –kullanımı kolay ve hem büyük hem küçük hava yolları için uygundur. Esnek bronkoskop ile kullanılabilmektedir. Ağır olgularda dahi güvenlidir. Üzeri özel kazıyıcı mesh ile kaplı balonun şişirilip indirilerek tümörün ezilmesi ve kazınması prensibi ile çalışmaktadır. En önemli farkı konsantrik darlıklarda ve bizin submukozal dediğimiz bronş duvarını kalınlaştırarak büyüyen tümörlerde etkili olmasıdır ki bu tümörler için başka bir teknik yoktur. Tekrarlanabilir bir tekniktir.

 

Örnek Operasyonlar
LG (74 yaşında K) 11.06.2007
Tanı: Adenokistik Karsinoma
Sorun: Trakea distali, karina, sol ana bronşta tam sağ ana bronşta sub-mukozal tümöre bağlı tama yakın obstrüksiyon ve Post-obstrüktif Pnömoni
Tedavi: Genel anestezi altında Rezektör Balon ile tüm lümenlerde tam dezobstrüksiyon

 

YP (48 yaşında E) 20.06.2007
Tanı: Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri
Sorun: Sağ ana bronşta submukozal tümöre bağlı tam obstrüksiyon ve Postobstrüktif Pnömoni
Tedavi: Genel anestezi altında Rezektör Balon ile sağ ana bronşta tam dezobstrüksiyon

 

YK (65 yaşında E) 20.05.2007
Tanı: Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri
Sorun: Sağ alt lob bronşunda endoluminal tümöre bağlı tam obstrüksiyon ve Postobstrüktif Pnömoni
Tedavi: Genel anestezi altında Rezektör Balon ile sağ alt lob bronşunda tam dezobstrüksiyon

 

Mekanik rekanalizasyon: Bronş içi tümörlerin forceps veya rigid bronkoskop ucu ile temizlenmesidir. Kanama riski yüksek olduğundan günümüzde tek başına uygulanmamakta, diğer yöntemler ile birlikte uygulanmaktadır

 


Laser: Özellikle bronş içi tümöral lezyonların tedavisinde güvenilir, hızlı, efektif bir yöntemdir. Dünyada girişimsel bronkoskopi merkezlerinde en sık kullanılan yöntemdir. Tümörlere bağlı kanamalar laser koagülasyon ile kolaylıkla kontrol altına alınabilir. Laserr tedavisinde tekniğin bilinerek ve ehil elde uygulanması başarı ve güvenilirlik oranını doğrudan etkilemektedir. Önce tümöral lezyon Laser ile koagüle edilir. Laser koagülasyonda prob direkt tümör hücresine temas ettirilmeden paralel ışın verilir. Sonra “core-out” tekniği ile mekanik olarak tümör rezeke edilir ve ardından laser vaporizasyonu ile hava yolu tamamen temizlenir. Laser tedavisi uzmanlık ve iyi bir deneyim gerektirmesi nedeni ile günümüzde belli merkezlerde uygulanabilmektedir. Daha çok büyük hava yolarındaki tümörlerde uygulanabilmektedir. Daha distalde olan küçük hava yollarında perforasyon (delinme) riski arttığından tercih edilmemektedir. Tekrarlanabilir bir tekniktir.


Elektrokoter: Laser ve diğer endobronşiyal tedavi yöntemlerine kıyas ile ucuz olan bir tekniktir. Ancak kanama ve perforasyon riski yüksektir. Deneyim gerektirir. Elektrokoter içeren bir probun yardımı ile uygulanmaktadır. Laserden farkı elektrokoagülasyon direkt tümöre temas edilerek uygulanır. Bu nedenle perforasyon ve kanama riski yüksektir.


Argon Plasma Koagülasyon: Dokuya temas etmeden kullanılan bir elektrocerrahi yöntemidir. Argon gazının yüksek voltajlı elektriksel alanda iyonize hale dönüşerek ısı enerjisine dönüşmesi esasına dayanır. Dokulara temas etmeyen bir probun elektriksel yakıcı etkisi ile koagülasyon meydana gelir. Tümör koagülasyonu sonrası mekanik temizleme yapılır. Argon plasma koagülasyonun başarılı olması için uygun hasta seçimi önemli bir faktördür. Örneğin kanmalı tümörlerde mutlaka kanama yeri net görüntülenmelidir. Ayrıca tıkayan tümörün gerisi mutlaka görülebilmelidir. Aksi takdirde işlemin başarı şansı düşüktür. Lasere göre ucuz bir tedavi yöntemidir. Yine küçük hava yollarında tercih edilmemektedir. Ancak deneyim gerektirir. Tekrarlanabilir bir tekniktir.


Kriyoterapi: Canlı dokuda soğuğun hücre öldürücü etkisine dayanan bir işlemdir. Sıvı azotlu veya azotprotoksitli kriyoproblar aracılığı ile tümör hücrelerinin ani soğutulması (-40 Cye kadar), hücre içi ve dışı buz kristalleri oluşmasına neden olur, ardından yavaş erime ile hücrelerde ölüm ve dökülme görülmektedir. Kriyoterapi etkisi geç başlayan bir tekniktir. Bu nedenle ağır nefes darlığına neden olmayan küçük bronşları tutan tümörlerde daha çok tercih edilir, hızlı cevap alınan bir teknik değildir. Girişim yapıldıktan 8.10 gün sonra çürüyen hücrelerin dökülmesi gerçekleşir. Bu nedenle girişimden 8-10 gün sonra kontrol bronkoskopi yapılmalıdır, aksi takdirde dökülen ve balgam yolu ile atılamayan tümör hücreleri bronşları tıkayabilir ve enfeksiyon, atelektazi nedeni olabilir. Tekrarlanabilir bir tekniktir.

Örnek Operasyon

SB (50 yaşında E) 18.05.2007
Tanı: Nüks Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
Sorun: Trakea distali, karina ve sol ana bronşu tam tıkayan endolüminal lezyon, sağ ana bronşta silikon stent distalinde tümör regrowth’una bağlı tama yakın obstrüksiyon ve Postobstrüktif Pnömoni
Tedavi: Genel anestezi altında Rezektör Balon ile tüm lümenlerde tam dezobstrüksiyon


Fotodinamik tedavi: Kimyasal olarak duyarlılaştırılmış tümör hücrelerinin uygun dalga boyu ışığın etkisi ile öldürücü etkisi amaçlanan bir tedavi yöntemidir. Bu yöntemde iki aşama vardır: Hastaya Fotosensitivite edici yani ışığa duyarlılık sağlayıcı madde damar yolu ile verilir. 23- 72 saat sonra Bronkoskopik olarak tümörlü bölgelere uygun dalga boyunda laser ışıklandırma uygulanır. Hemen sonrasında hava yolları dökülen tümör hücrelerinden aspirasyon forceps ile temizlenir. Gerekli olduğunda kalan tümör odakları için tekrra bronkoskopi gerekebilir. İlaç damardan verildikten sonra 6-7 gün içinde uygulanmalı gerekirse 2. kez laser ile ışıklandırma yapılmalıdır. Maliyeti oldukça yüksek bir tedavidir. Hücre ölümüne bağlı çıkan materyallerden (bakteriler için kültür ortamı görevi görür) dolayı sonrası enfeksiyon gelişme riski vardır. İyi bir solunum fizyoterapisi ve uygun antibiyotik kullanımı gerekir. Tekrarlanabilir bir tekniktir.


Brakiterapi: Yüksek dozlu radyasyon kaynağının tümör içerisinde veya çok yakınında olduğu bir radyasyon tedavisi biçimidir. Radyasyon kaynağı bronş içinde bronkoskopdan geçirilen bir prob aracılığı ile konumlandırılır. Genellikle yüksek iridyum-192 kullanılmaktadır. Burada önemli olan probun uygun yerleştirilmesidir. Aksi takdirde normal bronş dokusu zarar görebilir, fistül- perforasyon (delinme) gibi komplikasyonlar izlenebilir. Ayrıca geç dönemde bronş içi darlıklar, Radyasyon bronşiti, ölümcül bronşiyal kanamalar görülebilmektedir. Tedaviyi takiben 6 aylık dönemde %10 bronş içi darlıklar ve %32ye varan ölümcül kanama oranı bildirilmektedir. Tekrarlanabilir değildir.


Stent: Havayolarında tıkayıcı tümörlerin temizlenmesi sonrası halen darlığın devam ettiği durumlarda, hava yoluna dıştan bası ile tıkanıklık olduğu durumlarda veya hava yollarında tümöre bağlı delinme (fistül) olduğu durumlarda hava yolu bütünlüğünü sağlamak amacı ile stent yerleştirilebilir. Stentler rigid (sert) yada flexible (esnek) bronkoskop ile yerleştirilir. Hava yollarında kullanılan stentler çeşitlidir: Metal Stentler, Silikon kaplı metal Stent, Hibrid stent, Silikon stentler mevcuttur. Metal stentler esnek bronkoskop ile ve floroskopi eşliğinde daha kolay yerleştirildikleri halde sonrasında bronş duvarı içine gömülüp delinmeye neden olduğundan tercih edilmemektedir. Ayrıca stent içine tekrar tümör dokusu geliştiğinde stent tekrar çıkarılamaz. Kullanıcı için avantajlı ama hasta için dezavantajlıdırlar. Silikon stentler ise rgid bronkoskop eşliğinde özel aplikatörleri ile yerleştirilir. Hava yolu için inert, sağlıklı materyal olup tekrar çıkarılıp tekrar takılma özelliğine sahiptir. İleride stent içine tekrar tümör veya granülasyon dokusu büyüdüğünde ya da stent enfekte olduğunda çıkarılıp tekrar takılabilir. Perforasyon riski yoktur. Doğru olguda uygun boyutta stent takıldığında yerinden oynama riski de yoktur. Ancak iyi seçim yapılmalıdır. Kullanıcı için deneyim ve eğitim gerektiren, zor tekniktir ancak hasta için son derece avantajlıdır.  Yine hibrid stentler uygun olguda uygun seçim ile takılması gereken, uygulaması tecrübe gerektiren stentlerdir.

Örnek Operasyon

HU (67 yaşında E) 23.06.2007
Tanı: Post-entübasyon Trakeal Stenoz
Sorun: Vokal kordların 2 cm altında  trakeada 3-4 mm’ye kadar daralmaya neden olan komplex stenoz
Tedavi: Genel anestezi altında Rezektör Balon ile trakeada tam dezobstrüksiyon  sonrası Stenotik silikon stent yerleştirilmesi

 

  • Paylaş:

icon

Prof. Dr. Yalçın KARAKOCA

       1992 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldu ve aynı yıl ihtisasa başladı.. 1996 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalında ihtisasını tamamladı. İhtisası döneminde akciğer kanseri ile ilgili olarak Almanya' da Dortmund Hemer Lungen Klinik  ve Fransa da Marsilya Cancer Laser Center' da Terapötik Bronkoskopi eğitimi aldı. 1997-1998 yılları..

Gelen Sorular

Soru Gönder